Toestemmingsformulier persoonlijke gegevens en informatie-uitwisseling AVG
 
Met dit formulier geef ik mw. Jantine Dijkstra van Coachpraktijk Bloeidaal toestemming om gegevens over mij te verwerken.

Ik geef toestemming onder deze voorwaarden:

– Mijn toestemming geldt alleen voor de hieronder beschreven redenen, gegevens en personen/instellingen.
– Voor nieuwe gegevensverwerkingen vraagt Coachpraktijk Bloeidaal mij opnieuw om toestemming.
– Als gegevens niet meer noodzakelijk zijn zal Coachpraktijk Bloeidaal deze verwijderen rekening houdend met de wettelijke bewaarplicht*.
– Ik kan ervoor kiezen om geen toestemming te geven of om alleen voor bepaalde delen toestemming te geven.
– Ik mag mijn toestemming op elk moment intrekken. In sommige gevallen zal het intrekken van toestemming gevolgen hebben voor mijn hulpverlening. Coachpraktijk Bloeidaal zal mij hierover informeren.
– Deze toestemming is geldig gedurende de lengte van het coachtraject.

Hieronder kruis ik aan voor welke gegevensverwerkingen ik toestemming geef aan Coachpraktijk Bloeidaal:

O   Gegevens over mij op te nemen in het systeem van Coachpraktijk Bloeidaal.

O   Coachpraktijk Bloeidaal mag anoniem intercollegiaal overleg onderhouden indien nodig.

O   Noodzakelijke mailwisseling te mogen onderhouden.

O   Gegevens mogen zo nodig over mij worden uitgewisseld met:
       – Werkgever: over mogelijke financiële of administratieve afhandeling
       – Werkgever: in start, evaluatie en/of eindgesprek. Hierbij ben ik zelf aanwezig en vooraf wordt de invulling met mij besproken.

O  Ik ben akkoord met de privacyverklaring van Coachpraktijk Bloeidaal (zie website).

* Coachpraktijk Bloeidaal is onafhankelijk en er vindt geen verslaglegging plaats ten behoeve van derden tenzij anders vastgelegd in het coachcontract.

Datum:
Handtekening(en):                                                       

Cliënt(en):                                                         J.F.Dijkstra van Coachpraktijk Bloeidaal:

……………………………………………….     ….…………………………………………………